In der Notaufnahme wegen Kopfschmerzen: Kann es sich um einen Schlaganfall handeln? |

DIENSTAG 24. September 2013 - Manchmal sind Kopfschmerzen nur Kopfschmerzen, manchmal aber auch ein Zeichen dass Sie eine Art von Schlaganfall namens Subarachnoidalblutung (SAH) haben. Was passiert, wenn Notärzte diese Möglichkeit nicht erkennen?

Eine große Anzahl fehldiagnostizierter Schlaganfälle tritt jedes Jahr auf, besonders bei Schlaganfällen, bei denen 20 Prozent der Fälle nicht diagnostiziert werden. Subarachnoidalblutung (SAH) ist die Art von Schlaganfall mit der höchsten Rate der Unterdiagnose.

Früherkennung von Schlaganfall ist entscheidend für günstige Ergebnisse, da es wirksame Behandlungen gibt, die Hirnschäden reduzieren und Behinderung oder Tod verhindern können. Viele fehldiagnostizierte Schlaganfallfälle treten in der Notaufnahme (ER) auf - dem häufigsten Ort, an dem Patienten mit akutem Schlaganfall zunächst betreut werden.

Kopfschmerz und Unterdiagnostizierter Schlaganfall

Die Diagnose einer SAH ist besonders problematisch, wenn der Patient akute Kopfschmerzen hat aber eine normale neurologische Untersuchung. Diese Art der Darstellung macht etwa die Hälfte der SAH-Fälle aus.

Der derzeitige Standard für die Beurteilung einer Subarachnoidalblutung erfordert eine Schädel-CT-Untersuchung bei Patienten mit plötzlichem Auftreten schwerer Kopfschmerzen. Für die Patienten, die eine nicht schlüssige Diagnose über den CT-Scan haben, wird eine diagnostische Lumbalpunktion (LP oder "spinal tap") durchgeführt. Diese zweistufige Prozedur (bezeichnet als "CT-LP") kann fast alle SAH-Fälle erkennen, wenn sie korrekt durchgeführt wird.

Die Herausforderung besteht darin, dass diese Prozeduren nicht immer durchgeführt werden und manchmal falsch durchgeführt werden. Wichtig ist, dass die Lumbalpunktion schmerzhaft sein kann und zu schlimmeren Kopfschmerzen führen kann als die Kopfschmerzen des Patienten.

Das Ergebnis? Etwa 6 Prozent aller SAH-Fälle werden in der ER übersehen.

Neue Regeln für die Erkennung von Schlaganfall aus Kopfschmerz

Wir brauchen eine Lösung für beschäftigte ERs, um die Anzahl dieser verpassten Schlaganfall-Diagnosen zu reduzieren. Jeffrey Perry, MD, und Kollegen vom Ottawa Krankenhaus-Forschungsinstitut in Kanada entwarfen und führten eine Studie ein, die heute in der Zeitschrift JAMA veröffentlicht wurde. Ihr Ziel war es, drei klinische Entscheidungsregeln für die Diagnose einer SAH bei Patienten mit Kopfschmerz, die innerhalb einer Stunde ihren Höhepunkt erreicht hatten und die bei der Ankunft in der Notaufnahme aufmerksam und vollständig orientiert waren, zu verfeinern.

Die neue Studie ist eine prospektive, 10- Zentrum Kohortenstudie von 2.131 Menschen mit akuten Kopfschmerzen, die zu einer Universität-basierte ER kam. Die Patienten mussten nicht nur bei der Ankunft in der Notaufnahme voll alarmiert und orientiert sein, sie konnten in den vorangegangenen sieben Tagen keine Kopfverletzung erlitten haben, und der Beginn der Kopfschmerzen konnte nicht länger als 14 Tage sein. Patienten waren nicht förderfähig, wenn sie in der Vergangenheit wiederkehrende, ähnliche Kopfschmerzen hatten oder unter anderem mit einer bestätigten SAH ins Krankenhaus überwiesen wurden. Die Notfallärzte haben nach Untersuchung der Patienten Formulare für 19 klinische Variablen ausgefüllt.

In dieser neuen Studie wurde SAH durch drei Kriterien definiert:

• CT-Untersuchung zeigt Blutungen im Subarachnoidalbereich
• Xanthochromia (eine gelbliche Verfärbung) in Liquor cerebrospinalis
• Oder rote Blutkörperchen in der letzten Liquorröhre

Ungefähr 83 Prozent der Patienten erhielten CT-Scans, aber nur 39 Prozent hatten eine Lumbalpunktion. Die Patienten wurden nach einem Monat und sechs Monaten telefonisch untersucht, um festzustellen, ob sie nach dem ER-Besuch eine Subarachnoidalblutung hatten. Patienten wurden ebenfalls eingeschlossen, wenn sie für eine SAH wiederholt aufgenommen wurden oder Gerichtsakten eine SAH anzeigten. Alle Patienten, die für eine nachfolgende Subarachnoidalblutung positiv waren, wurden als SAH mit initial beginnenden Fällen klassifiziert.

Das beste neue in der Studie erstellte Modell (genannt die Ottawa SAH-Regel) identifizierte 100 Prozent der 132 SAH-Fälle. Wichtig ist, dass dieses Modell keine falschen Behauptungen ergab, dass ein Patient "normal" war, als er oder sie wirklich eine SAH hatte, es gab keine versäumten Fälle. Was bei der neuen Ottawa SAH-Regel, die unten gezeigt wird, anders ist, ist die Einbeziehung von "Donnerschlag" -Kopfschmerzen und "eingeschränkter Nackenflexion bei Untersuchung" -Kriterien. Das Modell umfasste auch alle vier klinischen Variablen für eine der getesteten Regeln: Alter über 40 Jahre, Nackenschmerzen oder Steifheit, Bewusstseinsverlust und Kopfschmerzen während der Belastung.

Details der Ottawa Subarachnoidalblutung (SAH) Regel

• Für alarmierte Patienten älter als 15 Jahre mit neuen, schweren, nichttraumatischen (keine körperliche Verletzung) Kopfschmerzen, die maximale Intensität innerhalb einer Stunde erreichen.
• Nicht für Patienten mit neuen neurologische Defizite, frühere Aneurysmen, SAH, Gehirntumoren oder Anamnese von wiederkehrenden Kopfschmerzen (drei oder mehr Episoden im Verlauf von 6 Monaten oder länger).

Untersuchung, ob eine oder mehrere dieser Hochrisikovariablen vorhanden sind:

1. Älter als 40 Jahre
2. Nackenschmerzen oder -steifheit
3. Bewusstseinsverlust
4. Beginn des Kopfschmerzes während der Belastung
5. "Kopfschmerz" (sofort auftretende Schmerzen)
6. eingeschränkte Nackenflexion bei Untersuchung

Vorteile der neuen Regel bei der Schlaganfalldiagnostik

Nicht nur, dass die ER Ärzte alle SAH Fälle richtig diagnostizieren können, die verfeinerte Ottawa SAH Regel könnte die Anzahl unnötiger CT Scans und spinaler Taps reduzieren und immer noch 100 Prozent der SAH Fälle finden . Spinal Taps können, wenn sie nicht richtig durchgeführt werden, zu einem falsch positiven Befund führen - das heißt, Blut aus dem Eingriff selbst kann zu Fehlern im Ergebnis führen, was zu unnötigen Eingriffen führen kann (z. B. Nachuntersuchung von Gefäßen im Gehirn.)

Tatsächlich schätzten die Autoren, dass die Verwendung der Ottawa-SAH-Regel immer noch dazu führen würde, dass 86 Prozent der Patienten sich einer diagnostischen Testung unterziehen würden. Die Schlussfolgerung ist, dass die Ottawa-SAH-Regel die Verwendung des CT-Scans wahrscheinlich nicht ersetzen wird, aber die Regel könnte eine Alternative in Einstellungen bereitstellen, bei denen das CT-LP nicht einfach angewendet werden kann.

Wird dies die Lösung für beschäftigte ERs sein? und kann es in der klinischen Praxis umgesetzt werden?

Es ist unwahrscheinlich, dass sich die klinische Praxis zu diesem Zeitpunkt ändert. Es ist eine sehr schwierige klinische Praxis angesichts der Schwere der Subarachnoidalblutung. Im Allgemeinen muss eine Regel sehr genau sein, um echte Fälle zu erkennen (das heißt, es muss ein empfindlicher Test sein, den die Ottawa SAH-Regel hat), aber der Test, den die Regel ersetzt, muss unwirksam, riskant oder umständlich sein. Im Fall von Subarachnoidalblutung ist CT nichts davon. Darüber hinaus verlangt der überarbeitete Ottawa SAH immer noch, dass Ärzte über gute diagnostische Fähigkeiten verfügen, um zu bestimmen, dass der Patient die ursprünglichen Einschlusskriterien erfüllt. Und Ärzte müssen darauf achten, die Ottawa SAH-Regel bei Patienten zu verwenden, die tatsächlich den Einschluss- und Ausschlusskriterien der Studie entsprechen.

Was Sie bei plötzlichem Einsetzen tun können Kopfschmerz

Was für Patienten und ihre Familie wichtig ist Mitglieder von dieser Studie zu erinnern?

Patienten mit einem plötzlichen Beginn (Sekunden bis Minuten) Kopfschmerzen, die in Intensität (oft als "die schlimmsten Kopfschmerzen des Patienten Leben" beschrieben) sollten die Zeit, die Kopfschmerzen beginnen und sofort 911 anrufen Es gibt wirksame Protokolle und Behandlungen, die den Schaden von einem SAH begrenzen können, wenn sie früh implementiert werden.

Wie von der American Stroke Association angegeben, ist Schlaganfall sowohl behandelbar als auch schlagbar.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, ist Professor und Chair, Epidemiologie, Universität von Alabama in Birmingham und Immediate Past Präsident der American Heart Association.